陈小鲁与生前预嘱

 生前预嘱（Living will）是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。与其相配套的还有缓和医疗，即最大程度缓解患者临终前的痛苦，使其微笑着与世界告别。

    2013年6月，经北京市民政局批准，“北京生前预嘱推广协会”正式成立，协会通过让人签署“生前预嘱”文件，从而帮助人们有尊严的走向生命终点，实现“尊严死”。陈小鲁任协会理事长，罗点点（罗峪平）任总干事。 

    说到 “尊严死”与“安乐死”是否有差别？陈小鲁认为：安乐死是促进患者的死亡，主动终止生命，缩短生命；尊严死不促进死亡，尊重死亡的自然规律，只是提供患者选择放弃过度治疗的可能，属临终关怀。同时，“尊严死”在客观上可以帮助节省医疗资源。

这个在大陆发起不久的新鲜事物我们应该怎么去认识它呢。生前预嘱医患双方能否接受？社会他人能否接受？是否有法律障碍？这实际上是三个层次的问题。宗教、道德、法律是人类社会具有行为约束力的三条线，是人们的行为准则，我们就从这三条线来探讨，来回答这三个问题。

首先是宗教，宗教是管理社会的最高行为准则。各国都有自己的宗教体系，具体我国而言，尊重宗教自由，有信与不信的自由，有选择的自由。各个不同宗教对于死亡都有自己的认识和观点，对于临终方式的选择也各部相同，我们如何来衡量呢？

医学上用“伦理学”这标准来衡量不同人的观点。伦理学把病人利益第一、尊重病人作为最终目的来衡量和取舍医疗行为的必要性。

说到死亡的话题我们必然要弄清“死亡”的概念和内涵。确定一个人死亡的关键是要找到生与死的临界点，这至关重要。死亡的本质是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。因此，目前世界多数国家都采用“脑死亡”来判断生与死的临界点。脑死亡不同于心肺死亡，因为，脑死亡是不可逆的。脑死亡也不同于植物状态，因为人的基本特征在于其意识状态，而意识状态是与中枢神经系统联系在一起的，植物状态下中枢神经没有丧失功能，它至少表现在维持人的正常的生命体征。

脑死亡标准的伦理学意义在于它科学地判定死亡，脑死亡确定死亡最为准确。同时有利于合理利用有限卫生资源。从生命质量看，脑死亡后已经没有存在的价值，应该放弃对他们的抢救和维持。

在医学伦理学中，安乐死的伦理学问题是讨论得最活跃和争论得最激烈的一个问题。目前，自愿的被动安乐死，即根据临终病人的要求不给他或撤除治疗，已为许多国家的法律所承认。与之相对应的主动安乐死问题，尚有不同意见。

目前更多人用临终关怀来表述“被动安乐死”。彰显了人道主义精神，是现实社会发展的客观要求，人类文明进步的体现;临终关怀避开了安乐死的道德难题，是一种更容易为人们接受的临终处置方法。

临终关怀的伦理要求首先是认识和理解临终患者，同情和理解临终患者的心理和行为变化，在理解的基础上以最真诚、亲切、慈爱的态度对待患者，同时保护和尊重患者的权利，保守隐私、保留生活习惯、尊重其遗愿等。

由此我们不难看出，生前预嘱不违背医学伦理学对于死亡的判定和临终关怀的要求，也体现了对临终患者的尊重。医患双方在患者利益至上，尊重患者意愿的前提下；同时在专业、科学判断的基础上，形成共识。

第二，道德层面。

道德，是衡量行为正当的观念标准，是一定社会调整人们之间以及个人和社会之间关系的行为规范的总和。一个社会一般有社会公认的道德规范。

道德和文化有密切关系:虽然人类的道德在某些方面有共通性，但是在不同的时代，不同的社会，往往有一些不同的道德观念;不同的文化中，所重视的道德元素及其优先性、所持的道德标准也常常有所差异。

道德评价是一种巨大的社会力量和人们内在的意志力量。道德是人以评价来把握现实的一种方式，它是通过把周围社会现象判断为“善”与“恶”而实现。这也就是我们在做很多事时要考虑“别人怎么看”。

中国传统孝道文化是一个复合概念，内容丰富，涉及面广。既有文化理念，又有制度礼仪。从对父母敬养上分析，主要包含以下几个方面的内容，我们可以用十二个字来概括，即：敬亲、奉养、侍疾、立身、谏诤、善终。

中国传统孝道的精髓在于提倡对父母首先要“敬”和“爱”，没有敬和爱，就谈不上孝。对待父母不仅仅是物质供养，关键在于要有对父母的爱，而且这种爱是发自内心的真挚的爱。中国传统孝道的物质基础就是要从物质上供养父母，即赡养父母，“生则养”，这孝道文化是孝敬父母的最低纲领。

老年人年老体弱，容易得病，就是如果老年父母生病，要及时诊治，精心照料，多给父母生活和精神上的关怀。 《孝经》指出：“孝子之事亲也，居则致其敬，养则致其乐，病则致其忧，丧则致其哀，祭则致其严，五者备矣，然后能事亲”。孝道把送终看得很重。

作为中华民族普遍认同的优良传统，它强调幼敬长、下尊上，要求晚辈尊敬老人，子女孝敬父母，爱护、照顾、赡养老人，使老人们颐养天年，享受天伦之乐，而且要有善终。但这些浅而易见的道理，过去是因受“左”倾思想的奚落、当今是因“金钱至上”而被迫“靠边”。

可见中国传统主流孝道以尊敬、爱护、照料、善终作为衡量标准，而生前预嘱完全符合孝道，很好的诠释了孝道的真谛，尊重老人的意愿，自然善终。因此在道德层面，生前预嘱是值得提倡和发扬的。

第三、法律层面。

生前预嘱行为在法律上不是遗嘱，应属于知情同意的范畴。因为我国继承法规定，遗嘱是在生前订立，符合法定要件，为自己所有的财产做出安排的意思表示。遗嘱的内容、形式和效力都是法定的。而生前预嘱是在患者意识清楚的情况下，对于自己可能的治疗手段和方式所做的一种观念上的、倾向性的、可能取舍的一种意思表示。而知情同意权是法律授予患者在诊疗过程中了解病情和选择治疗方案的权利。对于治疗方案的选择则是患者在进行某种治疗之前，医疗方就患者的病情、治疗方案、适应征、并发症、替代治疗等情况向患者、授权人或家属进行告知后，患方决定采取何种治疗方案的过程。

知情同意权是法律赋予患者的权利，即患者具有知情权，具有选择权。在患者意识清楚的情况下由患者自身或尤其授权委托人来行使，在其意识不清的情况下由其授权人或近亲属来行使。由此可见，在患者意识清醒的情况下，患者本人的意愿是能够得到尊重和执行的；而在患者意识丧失的情况下，知情同意权的行使主体发生了变更，变成了授权人和近亲属。那么生前预嘱无论是口头还是书面形式，都没有在法律层面保护其实施的强制力。也就是说，在患者意识丧失后，授权人或近亲属有权独立行使知情同意权，因为知情同意权的行使既是权利也是义务，既是在行使决定权，又要为此承担法律责任。因此，从这个意义上讲，法律没有赋予生前预嘱法律效力，那么生前预嘱能否贯彻执行还是要有一个转化的过程，即由患者的意愿转化为授权人或近亲属的决定才能起作用。同时，由于患者的病情是在不断发展变化的过程，必须在具体情况出现的时候进行具体分析，即进行知情同意，才能够更好的保护患者的利益。这也就是为什么遗嘱具有处理财产的法律效力，而不可能赋予生前预嘱法律效力。

因此，从法律层面上讲，生前预嘱只是患者的意愿，不具有法律效力。在具体执行过程中由其授权人或近亲属在行使知情同意权时根据当时的情况进行决定。在最大可能限度内保护患者的利益。

生前预嘱是个新鲜事务，也是个新的课题，就医患双方而言都需要在实践中探索、思考、总结和普及。

小鲁的去世，让我们在探讨如何自然的死去的同时，也要去思考如何能够努力挽救那些通过有效的紧急救助能够救活的人。

附：

本文参考罗点点女士纪念陈小鲁文章