教科书、临床指南、说明书、医学文献 医生看病听谁的？

医疗纠纷越来越多，判断医疗行为依据法律法规和“诊疗规范”，可到现在为止也没有官方出具“诊疗规范”的具体定义和范围，那么我们的医务人员依据什么进行诊疗行为，而出了纠纷又依据什么去进行评价呢？

在多年的诉讼过程中我们总结了一些经验和原则，在实践过程中据此力争，有成功也有失败，和大家分享。

举个例子先。患者于某某于2013年4月24日因“主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全”入住医院心外科。于2013年5月2日在全麻下行Bentall手术（主动脉瓣根部替换术）。手术目的是：使用带瓣人工血管替换病变的主动脉窦部及主动脉瓣，避免动脉瘤破裂，恢复解剖形态，避免心功能恶化。术后开始应用华法林口服每天3mg，5月3号、4号抽血化验凝血功能，指标在正常范围，但一天比一天高；5月5号、6号没有化验（周末）；5月7号，患者出现腹胀、腹痛，急查INR异常升高，便潜血及胃液潜血阳性，腹胀持续加重，腹腔大量积液，肝肾功能不全，休克表现。被告医院向家属下病危通知书，并告知不能医治。患者于2013年5月8日不幸去世。

   这个病例是心脏换瓣术后应用华法林导致出血死亡的典型案例，本案的争议焦点是应用华法林后是否必须每日检查凝血功能，如果是则院方存在过错，承担赔偿责任；如果不是，则院方无责，患者死亡属于意外。那么我们就需要寻找定案依据的“诊疗规范”。

“诊疗规范”都包括什么呢？到目前为止有权部门没有明确什么是诊疗规范。人卫版《临床诊疗指南》、军医版《临床技术操作规范》目前被司法实践上认为是公认的诊疗规范，而且还包括医学教科书、药品说明书、药典、临床路径、临床指导手册、医学文献、卫生行政部门发出的各种规章制度、通知等。

“诊疗规范”有了，可问题又来了，这么多的规范到底该听谁的？如果他们之间打架了又该听谁的呢？医生在行医过程中到底应该以哪个规范来进行诊疗才符合规定？操作规范和评价规范必须一致才行啊，不然的话医生的执业安全就没有保障了。

严格意义上说，应该是没有法定的效力规则，那么如果规则没有，有没有原则呢？在司法实践中确实存在一些通行的原则，但由于没有官方的认定，也不是在每个机构、每个案件中能够得到贯彻和执行。

我们还回到这个案例。针对于华法林使用方法和凝血功能的检查频率问题，我们查了药品说明书和军医版的《临床技术操作规范》。从这两份规范中我们得出如下结论：1华法林起效缓慢，5-7天才可稳定；2个体差异较大，应严密监测INR；3心脏换瓣术后早期应每日监测凝血功能。按照上述理由我们认为医院在该病例的诊疗过程中疏于监测，存在过错。

说明书：

诊疗规范：

但是，某司法鉴定中心给出的结论是院方无责，其依据的诊疗规范是临床药师指导手册《华法林抗凝治疗》，“第三天必须测，一周至少检查3次，”。按照这个“规范”医院的诊疗符合要求，不存在过错，不应担责。

我们对这个鉴定结论完全不认可，想申请重新鉴定，但这个案子由于原告方外地农民，没有能力支付后续申请鉴定人出庭接受质询，重新鉴定费用，甚至二审的上诉费等诉讼费用，院方又“高姿态”给予了几万元的补偿，最后调解结案。

案子虽然完了，但我们的讨论才刚刚展开。我们认为实施诊疗行为和评价诊疗行为应该遵循以下几个原则，提出来供大家探讨。

1、专科原则：与医生诊疗行为最近、最具体的诊疗规范就是医生最应该遵守和执行的，因为我们医生给病人看病的行为是最具体的诊疗行为，是针对于一个特定的患者的，而这个特定的患者所患的疾病又是一个十分确定的病名，所以，针对这个患者所患疾病的具体诊疗规范就是指导和评价医生诊疗行为的最直接的操作规范。

2、专业原则：随着现代医学的发展专业分科越来越细，工种也越来越细，管理人员、不同级别医师、护师、技师、药师等，分专业、分级别都有其不同的工作内容和要求，就形成了针对不同专业的诊疗规范，针对同一个病人的诊疗可能会涉及多个专业、不同级别的医务人员，他们都有各自不同的诊疗规范需要遵守，不能混为一谈，否则就是张冠李戴了。如上面的例子，以对于执业药师的操作规范来评价医生的诊疗行为显然是不符合正常的思维方式和规范的专业性原则。

3、禁止原则：比如药品说明书，华法林的说明书是针对于所有用药人的通用说明，用法用量因人而异、因科而异、因病而异，但其中的禁忌症、注意事项等内容是适用于所有用药人的，所有使用人都应该严格遵照执行。我们的教科书中的原则性规定、各种临床常规，卫生行政部门的风险提示通知等有关诊疗行为的禁忌性规定、特别提示、禁止性规定等内容都是拿患者的血和命换来的经验，必须引起高度的重视，严格的遵守。

4、法定原则：医学是实践科学，具有探索性和创新性，个案病例的诊疗创新会发表于各类专业期刊，文献记载的诊疗方法与现行的各有关机构出版的规范和指南会有出入的地方。那么问题来了，创新的诊疗行为如何评价？发表的文献记载的诊疗方法能否成为评判其他人进行诊疗的“规范”呢？首先，我们鼓励创新，法律给了创新足够的空间和支持，这类创新其本质上是“试验性”医疗行为，需要按照临床试验来进行立项，过伦理委员会，签署知情同意书并进行意外安排等。可见此类病例都是特殊程序进行的，并非针对普通病例的诊疗。这样的安排即保障了医学的探索性和创新性，同时也保护了受试者的权益。那么文献能否成为“规范”就显而易见了吧，对于非“试验性”诊疗的病例，不能按照文献的标准进行评判。当试验性诊疗成功，变成应用性诊疗的时候，自然就形成了常规的规范和指南。

5、国内原则：众所周知，西医是舶来品，欧洲、美国等西方国家或国际组织会制定很多规范和指南，主导着西医的发展，那我们的诊疗行为是否需要遵从他们呢？是否可以依据国际规范来评价国内的诊疗行为呢？我们认为不能。首先，不同种族、不同民族之间身体机能、素质、耐受能力、敏感性都存在差异，他国标准是依据其本国或本地区人群确定，不一定适合我国人群。其次，诊疗行为的评价是一种法律判断，法律是有国界的，对于在国内发生的医疗行为，无论医患双方的国籍是什么，都应该遵从中国的法律，因此，他国或国际标准不能作为我们诊疗行为的准则和评判标准，只有转化成国内标准或被我国采用后方可应用。

6、最新原则：医学是不断发展的实践科学，现代科技、技术也是日新月异，医务界对人体的认识不断深入，新的药品、器械、技术更是不断出现，因此，新的诊疗方法不断进入临床应用，随之而来的就是规范、指南的调整。显然，当新的规范、指南被确认和发布后，就应该遵照执行。

7、个例分析原则：如果在评价诊疗行为过程中遇到规范、指南、教科书、说明书等之间表述不同，存在“打架”现象，或者是国内没有相关规范，但临床经常使用（例如儿科用药），这时我们应该何去何从？这时我们就要从个案入手，从病例的紧急性、特殊性、合理性、临床习惯、专业性、有无文献报道等方面去全面衡量该诊疗行为的合规性，不能一概而论。

8、中医自治原则：中医药是我国的国粹，几千年来保障了文明古国人们的身体健康。但中医药没有自己的指南和规范，很多纠纷都是按照“西医”的标准进行评判。由于中西医之间理论体系、诊疗方法、疾病名称、用药都存在本质的差异，用西医标准评判中医显然是不合适的。现在很多医院开展中西医结合方法进行治疗，倒是可以参照西医诊疗规范。

未尽事宜，可以探讨，继续补充，效力相同。