医生的执业边界与社保基金的缺口
人社部近日公布的2015年社保数据显示，北京、天津、湖北、重庆、贵州和新疆建设兵团六个地区统筹基金累计结余不足6个月支出。社科院此前发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现缺口。
由此可见，改革医保支付方式尤为迫切。而医疗行为的2个主体，病人和医生很容易形成利益共同体，因为患者花钱不多，而医生不但不花钱，而且花多了自身效益还更高。
事实上，新医改把医疗费用控制和深化医保支付方式改革摆上了显要位置。目前全国85%的统筹地区开展了付费总额控制。超过70%的统筹地区按病种付费，35%的统筹地区按服务单元付费，而24%的统筹地区正进行按人头付费探索。
限制费用自然在一定程度上可以压制一些畸形的消费，但实践证明，这种限制不是长久之计，道高一尺魔高一丈，应对办法很快就会诞生和播散。你控药占比，我多开检查；你限制抗生素，我多开维生素；------。
“保护性医疗”，就成了“大检查，大处方，预防性治疗---”的最有利的支撑，这一张张检查单、处方单都要由医保基金买单啊。那我们不禁要问:医生们为什么要进行“保护性医疗呢”？除了“利益驱动”外还有其他因素吗？
当然有，而且很重要，很隐蔽，更专业。那就是医生的执业边界。医生的执业行为在医保基金的语境下他们的一举一动都是钱啊，开个检查、开个药、开个治疗都是真金白银啊。因此，医生在执业过程中的边界，通俗讲就是那些该做，那些不该做，直接影响到医保基金的花费。
那么什么东东构成了医生的执业边界呢？那就是医疗卫生管理法律法规、诊疗规范和临床指南。我们的医生在边界内的执业行为不但不存在医保检查的处罚风险，也不会承担医疗纠纷的赔偿责任。
现实中“保护性医疗”行为究其根本就是对于执业边界的模糊认识所导致的后果，进行“保护性医疗”我想更多不是因为利益驱使的问题，而是怕引起“医疗纠纷”而进行的“自我保护”。但是，保护过度，又会引起“过度医疗”的质疑。
由此可见，认清执业边界不但是避免“医疗纠纷”的需要，更是医保控费需要。
医生的执业边界，我归纳为三条，首先是诊疗规范、指南边界，其次是法律法规边界，第三是医德边界。这三条边界各有定义和分工，又有融合和互补。
首先是诊疗规范、指南边界。这是直接规定医生诊疗行为的最明确、最具体、最详尽的界限，具有法律效力和执行效力，必须严格遵守，不能违反。具体又分为检查边界、诊断边界、治疗边界。
检查边界。就是患者需要做什么检查，要以此为依据。患者A胸闷来看门诊，心电图、胸片等心脏、肺脏等的检查是必须的，而头颅CT则肯定是超越了边界的，当然这是比较明显的；那超声心动、胸部CT、等检查是否需要呢？就需要进一步的分析了，总之就是任何的检查都必须要有原因和依据，不能无限制的扩大检查范围。那么问题来了，如果半年后A患者查出脑瘤，医生由于当时看胸闷时没有做头颅CT而被告上法庭说存在漏诊，怎么办？文生律师很负责任的告诉你，放心吧，A肯定会败诉。而且最近最高院刚刚出来指导意见，败诉方应赔偿胜诉方的诉讼费用。这类诉讼肯定会越来越少。相反，如果超越了边界进行检查不但会被医保部门检查，如果在检查过程中造成了患者的伤害后果，还会面临医疗损害赔偿的诉讼。
诊断边界。给患者诊断一个疾病，需要一定的客观检查或主观症状为依据。依据确实充分，就可以下诊断；如果依据不充分，就不能下这个诊断，这就是边界。患者B糖尿病5年，乏力1个月加重3天来看病，门诊做了个心电图，提示ST段改变。医生就给患者诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。冠心病的诊断有十分明确的诊疗规范和指南，给一个不具有充分依据患者下了诊断，这明显就超越了诊断边界。B患者在投保某健康险时就因有“冠心病”而被拒保，找医院进行索赔，医院自知理亏，只得善后。
治疗边界。明确的诊断，手术适应症、禁忌症，药物治疗范围、用法用量等构成了治疗的边界。患者C糖尿病，没有冠心病、心梗、脑梗的诊断，应用丹红注射液引起严重过敏性皮炎，花费数千，患者索赔。依据丹红注射液的使用说明书，显然超出适应症范围。患者D风心病，某医院人工瓣膜置换术，术前常规检查，心电图提示“急性心梗可能性”，医生没有任何进一步检查和处置，第二天上午进行换瓣术，术后心衰死亡，家属索赔。医生可能是主观上疏忽，没有看术前检查；但客观上违反手术禁忌症进行手术，官司败诉不想可知。
“我是凭经验看病的，规范、指南也不一定都对，也不一定适合所有病人。”“100个病人我都是这么做的，就她1个出了问题，凭什么就说我有过错？”医生们往往对规范和指南上的规定不十分清楚或是没有十分重视，但是，文生律师告诉你，诊疗行为的评价是过程性评价，不是结果评价，你的诊疗过程完全按照规范操作，出了问题你也无责；如果你不按诊疗规范操作，即使99个都没问题，就一个有问题，你也必须担责，这就是边界。
其次是法律法规边界。包括资质、权利义务、伦理。
资质。首先是机构资质，医疗机构要在营业范围内允许开展诊疗服务。医生也是在具备资质的领域进行诊疗。不具有执业医师资格的实习生、见习生不能独立完成工作。某医院B超室E医生不具有产前筛查资质，给某孕妇做产前筛查，报告正常，结果孩子出生右下肢缺如，官司打了2年多，赔偿30万，四十几岁的医生满头白发。兰州某医院F医生不具有“心脏介入治疗”资质，给患者做“伞堵”治疗，术中捅破肺静脉造成死亡，家属索赔，调解赔偿20万。没资质行医不一定出事，但没资质行医出了问题一定会承担责任。
权利义务。医生的行医权利来自于患者的授权，因此患者的知情同意权和隐私权是必须要充分尊重和保护的，他们的权利得到了实现，我们医务人员的诊疗行为才是合法和安全的。某四十岁的宫颈癌早期患者在本人不知情，且丈夫在没有被授权的情况下签署了手术同意书，做了根治术，附件切除。出院后患者本人身心受损、异常气氛，将医院告上法庭，最后调解结案。这就是没有正确处理好知情同意的关系。知情同意权的来源是患者本人，家属的权利则来自于患者的授权。青年男女到医院婚检，女方查出HIV阳性，院方将情况告知男方，婚事黄了。女方以侵犯隐私权状告医院，医院败诉。隐私权是患者本人的权利，没有经过允许绝对不能对任何人公开。界限很重要啊。
伦理边界。主要针对于试验性医疗行为和临终关怀。医学是实践科学更是试验科学，在新药的研发、新的医疗器械的研制及新的治疗方法、新的手术方式等进行人体试验时必须遵从伦理边界。试验是必须的，医学的发展需要，人类发展的需要，但也要充分尊重患者利益最大化、充分保护患者的安全和妥善处理善后方案的最基本要求。患者H，A型血友病患者，先天性凝血8因子缺乏，某试验药物“人工合成8因子”，没有提示患者应用该试验药物后有形成持续性高浓度8因子抗体的危险（再输血浆都难以抑制出血倾向），结果应用后产生该后果，引起索赔，50万调解结案。临终的患者是否进行积极的治疗，“放弃治疗”由谁决定，如何操作，都需要有伦理的界限。
医德边界。医德本身应该贯穿于整个行为行为始终和一个医务工作者的一生，本不具有边界的职能，但在当下，还是有将其独立提出来的实际意义。在上述2条边界都不能涵盖的情况下，对于一些突发问题，非常事件的判断则医德边界的作用就显现出来。曾经引起社会大讨论的朝阳孕妇手术案例，患者昏迷男友拒绝手术签字，最后拖延致死，显然违反医德边界，该案最后调解结案。
罗里吧嗦说了一大堆边界，不知能否给各位提个醒，栓根弦，在行医过程中先找找边界，学习一下诊疗规范、指南，找到诊疗行为的边界；学习下法律法规，找到行医的边界；同时要以患者的利益为出发点培养自己的医德。在此边界内行医，那么，不会惹上什么官司，更不用为了“保护性医疗”开大处方，大检查，预防性用药。降低纠纷风险，降低社保基金压力，利民利国。
