人社部近日公布的2015年社保数据显示,北京、天津、湖北、重庆、贵州和新疆建设兵团六个地区统筹基金累计结余不足6个月支出。社科院此前发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示,从长远看职工医保基金潜伏着严重的支付危机,全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现缺口。

由此可见,改革医保支付方式尤为迫切。而医疗行为的2个主体,病人和医生很容易形成利益共同体,因为患者花钱不多,而医生不但不花钱,而且花多了自身效益还更高。

事实上,新医改把医疗费用控制和深化医保支付方式改革摆上了显要位置。目前全国85%的统筹地区开展了付费总额控制。超过70%的统筹地区按病种付费,35%的统筹地区按服务单元付费,而24%的统筹地区正进行按人头付费探索。

限制费用自然在一定程度上可以压制一些畸形的消费,但实践证明,这种限制不是长久之计,道高一尺魔高一丈,应对办法很快就会诞生和播散。你控药占比,我多开检查;你限制抗生素,我多开维生素;------。

“保护性医疗”,就成了“大检查,大处方,预防性治疗---”的最有利的支撑,这一张张检查单、处方单都要由医保基金买单啊。那我们不禁要问:医生们为什么要进行“保护性医疗呢”?除了“利益驱动”外还有其他因素吗?

当然有,而且很重要,很隐蔽,更专业。那就是医生的执业边界。医生的执业行为在医保基金的语境下他们的一举一动都是钱啊,开个检查、开个药、开个治疗都是真金白银啊。因此,医生在执业过程中的边界,通俗讲就是那些该做,那些不该做,直接影响到医保基金的花费。

那么什么东东构成了医生的执业边界呢?那就是医疗卫生管理法律法规、诊疗规范和临床指南。我们的医生在边界内的执业行为不但不存在医保检查的处罚风险,也不会承担医疗纠纷的赔偿责任。

现实中“保护性医疗”行为究其根本就是对于执业边界的模糊认识所导致的后果,进行“保护性医疗”我想更多不是因为利益驱使的问题,而是怕引起“医疗纠纷”而进行的“自我保护”。但是,保护过度,又会引起“过度医疗”的质疑。

由此可见,认清执业边界不但是避免“医疗纠纷”的需要,更是医保控费需要。

医生的执业边界,我归纳为三条,首先是诊疗规范、指南边界,其次是法律法规边界,第三是医德边界。这三条边界各有定义和分工,又有融合和互补。

首先是诊疗规范、指南边界。这是直接规定医生诊疗行为的最明确、最具体、最详尽的界限,具有法律效力和执行效力,必须严格遵守,不能违反。具体又分为检查边界、诊断边界、治疗边界。

检查边界。就是患者需要做什么检查,要以此为依据。患者A胸闷来看门诊,心电图、胸片等心脏、肺脏等的检查是必须的,而头颅CT则肯定是超越了边界的,当然这是比较明显的;那超声心动、胸部CT、等检查是否需要呢?就需要进一步的分析了,总之就是任何的检查都必须要有原因和依据,不能无限制的扩大检查范围。那么问题来了,如果半年后A患者查出脑瘤,医生由于当时看胸闷时没有做头颅CT而被告上法庭说存在漏诊,怎么办?文生律师很负责任的告诉你,放心吧,A肯定会败诉。而且最近最高院刚刚出来指导意见,败诉方应赔偿胜诉方的诉讼费用。这类诉讼肯定会越来越少。相反,如果超越了边界进行检查不但会被医保部门检查,如果在检查过程中造成了患者的伤害后果,还会面临医疗损害赔偿的诉讼。

诊断边界。给患者诊断一个疾病,需要一定的客观检查或主观症状为依据。依据确实充分,就可以下诊断;如果依据不充分,就不能下这个诊断,这就是边界。患者B糖尿病5年,乏力1个月加重3天来看病,门诊做了个心电图,提示ST段改变。医生就给患者诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。冠心病的诊断有十分明确的诊疗规范和指南,给一个不具有充分依据患者下了诊断,这明显就超越了诊断边界。B患者在投保某健康险时就因有“冠心病”而被拒保,找医院进行索赔,医院自知理亏,只得善后。

治疗边界。明确的诊断,手术适应症、禁忌症,药物治疗范围、用法用量等构成了治疗的边界。患者C糖尿病,没有冠心病、心梗、脑梗的诊断,应用丹红注射液引起严重过敏性皮炎,花费数千,患者索赔。依据丹红注射液的使用说明书,显然超出适应症范围。患者D风心病,某医院人工瓣膜置换术,术前常规检查,心电图提示“急性心梗可能性”,医生没有任何进一步检查和处置,第二天上午进行换瓣术,术后心衰死亡,家属索赔。医生可能是主观上疏忽,没有看术前检查;但客观上违反手术禁忌症进行手术,官司败诉不想可知。

“我是凭经验看病的,规范、指南也不一定都对,也不一定适合所有病人。”“100个病人我都是这么做的,就她1个出了问题,凭什么就说我有过错?”医生们往往对规范和指南上的规定不十分清楚或是没有十分重视,但是,文生律师告诉你,诊疗行为的评价是过程性评价,不是结果评价,你的诊疗过程完全按照规范操作,出了问题你也无责;如果你不按诊疗规范操作,即使99个都没问题,就一个有问题,你也必须担责,这就是边界。

其次是法律法规边界。包括资质、权利义务、伦理。

资质。首先是机构资质,医疗机构要在营业范围内允许开展诊疗服务。医生也是在具备资质的领域进行诊疗。不具有执业医师资格的实习生、见习生不能独立完成工作。某医院B超室E医生不具有产前筛查资质,给某孕妇做产前筛查,报告正常,结果孩子出生右下肢缺如,官司打了2年多,赔偿30万,四十几岁的医生满头白发。兰州某医院F医生不具有“心脏介入治疗”资质,给患者做“伞堵”治疗,术中捅破肺静脉造成死亡,家属索赔,调解赔偿20万。没资质行医不一定出事,但没资质行医出了问题一定会承担责任。

权利义务。医生的行医权利来自于患者的授权,因此患者的知情同意权和隐私权是必须要充分尊重和保护的,他们的权利得到了实现,我们医务人员的诊疗行为才是合法和安全的。某四十岁的宫颈癌早期患者在本人不知情,且丈夫在没有被授权的情况下签署了手术同意书,做了根治术,附件切除。出院后患者本人身心受损、异常气氛,将医院告上法庭,最后调解结案。这就是没有正确处理好知情同意的关系。知情同意权的来源是患者本人,家属的权利则来自于患者的授权。青年男女到医院婚检,女方查出HIV阳性,院方将情况告知男方,婚事黄了。女方以侵犯隐私权状告医院,医院败诉。隐私权是患者本人的权利,没有经过允许绝对不能对任何人公开。界限很重要啊。

伦理边界。主要针对于试验性医疗行为和临终关怀。医学是实践科学更是试验科学,在新药的研发、新的医疗器械的研制及新的治疗方法、新的手术方式等进行人体试验时必须遵从伦理边界。试验是必须的,医学的发展需要,人类发展的需要,但也要充分尊重患者利益最大化、充分保护患者的安全和妥善处理善后方案的最基本要求。患者H,A型血友病患者,先天性凝血8因子缺乏,某试验药物“人工合成8因子”,没有提示患者应用该试验药物后有形成持续性高浓度8因子抗体的危险(再输血浆都难以抑制出血倾向),结果应用后产生该后果,引起索赔,50万调解结案。临终的患者是否进行积极的治疗,“放弃治疗”由谁决定,如何操作,都需要有伦理的界限。

医德边界。医德本身应该贯穿于整个行为行为始终和一个医务工作者的一生,本不具有边界的职能,但在当下,还是有将其独立提出来的实际意义。在上述2条边界都不能涵盖的情况下,对于一些突发问题,非常事件的判断则医德边界的作用就显现出来。曾经引起社会大讨论的朝阳孕妇手术案例,患者昏迷男友拒绝手术签字,最后拖延致死,显然违反医德边界,该案最后调解结案。

罗里吧嗦说了一大堆边界,不知能否给各位提个醒,栓根弦,在行医过程中先找找边界,学习一下诊疗规范、指南,找到诊疗行为的边界;学习下法律法规,找到行医的边界;同时要以患者的利益为出发点培养自己的医德。在此边界内行医,那么,不会惹上什么官司,更不用为了“保护性医疗”开大处方,大检查,预防性用药。降低纠纷风险,降低社保基金压力,利民利国。


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