患者家属:急诊不算入院吗?

事实经过


2016年6月的一天凌晨方某起床的时候突然摔倒,家人见状立马将他扶了起来,但是方某此时感到自己头晕、左腿行动迟缓,为了争取尽快到达医院,家人迅速拨通120急救电话,将方某送到就近医院。入院后方某情况逐渐恶化,收治住院后转入重症监护室,诊断为急性脑梗死,肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭。现在方某无法自主走路,不能自理,家人认为是医方存在过错,因此向法院提起诉讼。


患者家属:我们就诊及时,医院只给进行保守治疗,对病情有延误,护理不到位,且病历中记录的发病时间也不对!


患者家属表示:我们凌晨5点多起床时摔倒,紧接着就赶紧送到医院了,一刻都没有耽误,8点多住院,但是医院病历里面写我们7点起床病情加重,我们有急诊化验单为证,6点多就已经做完检查了,医方的记录明显就是错的,他们就是想推卸责任。只给我们做了保守治疗,对我们病情有延误,而且入急诊的时候已经说过我们有过敏,但是后期住院的时候还是发现我爱人身上出现红疹。住进重症监护室后,护理人员动作粗鲁,给他插管时还将他的牙齿弄掉了。我爱人出院后现在只能坐在轮椅上,不能自理。


涉事医院:患者来的时候就已经错过最佳溶栓期了,所以我们采取保守治疗符合规范。


涉事医院称:患者8点多入住我科后,即及时完成了病历,病历书写符合规范,患者在急诊检查时间为5:50分,此时患者尚未入我科室。根据我们采集的病史,患者昨晚22:00发现不适,考虑患者已经错过溶栓的时间窗了,所以决定采取保守治疗,依据《神经病学》教材进行的判断,6小时内为溶栓时间窗,对于患者的治疗措施我们没有过错,患方说插管时致使牙齿松动,在插管会导致牙齿松动,这个和患者的后续病情也没有关系。

 

争议焦点


1、医方诊疗行为是否符合规范?


2、患者是否适合溶栓治疗?


3、就诊时间与发病时间能否确认?









1
医方诊疗行为是否有过错?



鉴定机构:病历书写不规范,未及时执行会诊意见存在一定过错。

医方病历中记录患者发病时间混乱,患方提供的急诊化验单中记录检查时间是5:50左右,但现病史时写到7:00晨时感病情加重,时间前后不符。MRI检查知情同意书日期为6月18日,但患者是6月19日才到医方就诊。医方医嘱护理记录中均仅有一位医务人员签字,尤其是医嘱中,一个签字并不能代表每次医嘱的执行情况,且病历中医嘱与病程记录时间不一致,病历书写不规范。在治疗过程中,患者出现呛咳情况,医方请呼吸科会诊,但从医方病历记录中并没有找到后续执行会诊意见,在患方所说的气管插管过程中造成牙齿松动被拔除,存在过错。



2
患者是否适合溶栓治疗?



鉴定机构:患者入院时已经错过溶栓治疗的时间窗,但依据指南,机械取栓部分病例可在24小时内进行,医方病历中没有对机械取栓的评估意见,存在不足。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》记载,“急性缺血性脑卒中”(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,尽可能优先处理和收治。诊断步骤应为:一、是否为卒中?二、是缺血性卒中还是出血性卒中?三、发病时间是否在3h、4.5h或6h内,有无溶栓适应症。从双方提供的病历看,该名患者因左侧肢体无力伴言语不利10小时就诊于医方,入院检查时间为5:50左右,此时已经错过溶栓时间窗,虽然患者已错过静脉溶栓治疗的时间窗,但依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》,机械取栓部分病例可在24小时内进行,医方病历中并未见对机械取栓的评估意见,存在不足,与患者损害后果存在因果关系,应承担轻微责任。



3
就诊时间与发病时间能否确定?



临床专家:就诊时间能确定,发病时间确有困难。

对于急性脑梗死患者,确定发病时间对后续治疗方案的选择非常重要,从双方提交的病历等证据看,患方于5:58与6:21在急诊进行检查采样,医方病历记载的7时晨起情况加重与化验单时间存在不一致。因此可以确定就诊时间为5:50之前。对于发病时间,依据相关规范记载,晨起发病的患者具体发病时间在医学技术上确实无法准确判断,而是否采取溶栓治疗需要根据患者症状是否是进行性发展综合判断,但从双方提交的病历来看,患者主诉昨晚22:00感到不适,那么不管是5:50就诊还是8:00就诊,都已经错过了溶栓的时间窗。



综合意见


根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014年)》规定,急性期最有效治疗是溶栓,症状出现在3小时内、3-4.5小时内、6小时内以及超过6小时的情况而采取不同治疗方案。

对于急性脑梗死的患者,病史采集非常关键,直接决定治疗方案和患者的预后,本案中医方采就诊时间与发病时间记录混乱、病史采集不准确,存在过错,该过错与患者存在因果关系。但考虑到晨起患者发病时间不易确定的客观情况,给病史采集和发病时间判断带来困难,以及患者自身疾病发展,医方应承担轻微责任。



文生给您提个醒


医疗机构作为独立的法人,依法独立享有民事权利和承担民事义务。从患者进入医院的那一刻即为入院,挂号后患者与医方建立了医疗服务合同。发生医疗纠纷后由医疗机构承担责任。因此不能单独从患者进入某一科室计算入院时间。

发病时间、就诊时间、间隔时间在“急性脑梗死”疾病治疗方案的确定上密切相关,根据相关诊疗规范和指南,在发病6小时内就诊的患者处在溶栓时间窗内,通常首选的治疗方案是静脉溶栓,而6小时后可选择介入、动脉溶栓、机械取栓等治疗方法。再后则是抗血小板保守治疗。

对于“急性脑梗死”的患者,采集病史,明确发病时间尤为重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

特别注意:急性脑梗死(缺血性脑卒中)会出现平衡障碍、四支不协调、偏瘫、失语等症状。作为患者及家属来说,如果突然发现有一侧肢体麻木无力、嘴歪、说话不清等问题,很可能是“脑卒中”应引起重视,及时就医,及时溶栓介入,时间越早恢复效果越好。




后记


一审法院判决医方承担轻微责任,医方向患方一次性支付赔偿金,二审维持一审判决。


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