未提供门诊病历,为何医方担责?

【事实经过】


春节前夕,忙着准备年货的杨某不小心摔了一跤,正值壮年的他并没有在意,不过当晚回到家后感觉手有些疼痛,于是第二天就到了某医院外科就诊,经过X光片检查,医生告知杨某没有伤到骨头,遂给杨某开了一些软组织挫伤的药物涂抹,过年之后,杨某手部疼痛有好转,但手部骨头摸着感觉别扭,因此又找到初诊医院,此时被告知可能之前是骨折了,但是骨头已经愈合上了。4个月后的一天,杨某起床时感到右手剧痛,所以又去了一家专科医院就诊,诊断为右手钩股陈旧骨折并塌陷,需要进行两次手术治疗,杨某因此以初诊医院存在漏诊为由向丰台区医疗纠纷人民调解委员会申请调解。


患者:我第一次到医院时拍片子告知没有伤到骨头,再去其他医院看,看出骨折,医院明显的漏诊。


患者拿着初诊医院拍的片子来到医调委,告诉我们:“我在第一家医院看病连门诊病历都没有给我,我只能拿着这个片子去别的医院看,医生说能看出骨折,”这就是漏诊。第一次手术做了好几个小时,这不恢复一段时间后又要做第二次手术,这期间我的手上下抬不了,用不上力气,还不知道能不能全部恢复呢。


涉事医院:钩骨骨折较为罕见,漏诊率极高,我院设备条件有限,电子病历中已告知患者不适随诊或转上级治疗。


患者因“手部挫伤”至我院就诊,后患者未再来我院复查,对于罕见病例,我院设备条件有限。关于患者说的病历的问题,我们医院采用电子病历,且日常诊疗过程中,医生肯定会告知患者不适随诊,病历中也会有记载,我院尽到了告知义务。但是因为我们系统升级,电子病历丢失了。再见到患者时是在其骨折发生后7个月了,患者没有积极治疗,也有责任。



争议焦点


医方诊疗行为是否存在过错?









医院诊疗行为是否存在过错?


临床专家:医方存在漏诊,告知上有不足,存在过错。


从患者提供的X光片中可以看出患者存在掌骨骨折与钩骨骨折,医方未作出正确诊断存在漏诊,骨折当时可以采取手法复位再以石膏固定即可,如果手法复位效果不好再考虑手术。


掌骨骨折与钩状骨骨折在Ⅰ期时很难看出来,漏诊率极高。因此医方应在患者初次来医院时或第一次复查时告知患者不适随诊或转上级医院治疗。从双方提交的资料看,没有看到第一次就诊病历,第二次复查中也未看到医方提示患者上述医嘱,属于未尽告知义务,存在过错。

法学专家:医方承担举证不能的不利后果。

《侵权责任法》举证责任分配中谁主张谁举证原则中所说的“主张”是指主张积极事实,根据此原则,要先明确双方的主张。患方主张:1、纠纷医院存在漏诊;2、漏诊与损害结果之间存在因果关系。医方主张:1、在病历中已经有不适随诊的医嘱,告知义务充足;2、患者未复诊,没有积极治疗对于损害后果之间存在过错。


根据以上主张再结合双方提交的证据来看,患方虽然没有提供门诊病历,但是提供了第一次就诊时在纠纷医院拍的影像片子、收费单据;第二次去复查时的挂号单据;以及去其他医院进行两次手术的诊断证明及损失证明等。这些证据可以证明1、患者与纠纷医院存在诊疗事实;2、医方存在漏诊;3、漏诊与实际损害有因果关系;反观医方,电子病历因为客观原因导致丢失,未能提供,只提供了门诊登记表,证明患者与损害后果之间存在过错。医方因为不能提供电子病历导致无法证明已经尽到告知义务,且为了证明患者与损害后果之间存在过错的门诊登记表中也被患者提供的二次复诊挂号单推翻。综上所述,医方对自己的主张没有充足证据证明,医方应承担举证不能的不利后果。





综合意见


患者初诊时X光片中显示骨折存在,医方检查中显示右手诸骨未见异常,存在漏诊,但由于钩骨骨折不宜看出,漏诊率高,依医院的级别与设备条件等综合考虑,无法正确作出诊断。但此时应及时告知患者不适随诊或转上级医院继续治疗,医方未尽到告知义务,与患者钩骨骨折存在因果关系,应当承担赔偿责任。




后记


经过调解,双方达成一致,医方同意一次性赔偿患者各项损失,并表示今后积极加强业务学习,防治此类事件发生。




文生给您提个醒


2018年10月1日《医疗纠纷预防和处理条例》正式实施,在条例中对于医方的告知义务规定的更加严格,《医疗纠纷预防和处理条例》中规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和治疗措施,其中包括康复指导义务、转院转科说明义务等。”

根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定,医疗机构及其义务人员应当按照规定妥善保管病历资料。

本案中,医院采用电子病历,诊疗结束后未打印给患者。纠纷发生后,双方提交证据材料时,医方因为客观原因遗失电子病历,导致无法证明医方所主张的已经尽到告知义务。因此医方承担相应的不利后果。

另外也要提醒所有的患者,在医疗损害责任纠纷中,病历资料是认定医疗责任损害的重要依据,门诊治疗中,医方通常会在诊疗过程中书写门诊病历,并在诊疗结束后交给患者保存,但随着现在无纸化办公的推行以及电子数据的发展,越来越多的医院采取电子病历的方式,此时,医方如果未向您提供门诊病历,应主动索要,并仔细保留,避免在纠纷发生时造成举证困难的情况。




相关法律



《医疗纠纷预防和处理条例》


第十三条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术,或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得书面同意;在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。


第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。


  因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。


  任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。


第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。


  患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时,应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料,可以收取工本费,收费标准应当公开。


  患者死亡的,其近亲属可以依照本条例的规定,查阅、复制病历资料。


第十七条 医疗机构应当建立健全医患沟通机制,对患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议,应当耐心解释、说明,并按照规定进行处理;对患者就诊疗行为提出的疑问,应当及时予以核实、自查,并指定有关人员与患者或者其近亲属沟通,如实说明情况。


《侵权责任法》


第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。


医院好心垫付医药费,却血本无归

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是谁说的近视激光手术安全无害!

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