病历与推定过错原则


引言



















































病历资料是医疗损害责任认定的重要依据,根据《侵权责任法》第五十八条规定,医疗机构若隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料,或伪造、篡改、销毁病历,侵犯病历完整性,适用过错推定原则,可以直接推定医疗机构存在过错。那么当病历出现什么问题时,会推定医院过错?推定医院过错就代表医院一定会承担责任吗?






法 律 要 点







要点一:当病历出现什么问题时,会推定医院过错?




《侵权责任法》第五十八条规定的隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料,或伪造、篡改、销毁病历这两种。在民事诉讼中,如何主张或认定病历问题存在推定过错的情形呢。


在诉讼实务中,病历的本质是证据,适用质证规则。一份民事证据,必须要具备真实性、合法性、关联性。当医疗机构提交的病历不满足这三个特性时,就难以被法院采纳,从而被推定过错。


满足真实性,即要求病历本身形成过程是客观真实的且内容要能够客观反映待证事实。具体来说,提交病历中的患者病情、诊疗措施、医生或患者签名等任何内容都不得伪造、篡改,保证真实。其次,病历书写需符合《病历书写基本规范》相关规定,需在在规定时间完成,书写过程中修改应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名,病历完成后不得再次修改等。再次,病历记载要客观、准确、完整,若病历前后矛盾、不合逻辑,难以反映客观事实,则有可能影响病历的真实性。


满足合法性,即要求病历要加盖病历章,责任医师按规定签名。


满足关联性,即要求医疗机构出具的病历要与患者病情相关。


综上所述,当医疗机构提供的病历不具备上述任一特性时,就有可能会被推定过错。






要点二:推定医院过错就代表医院一定会承担责任吗?



    

    过错仅是侵权责任构成要件之一,医疗机构是否承担赔偿责任还需考虑其过错与患者损害之间是否存在因果关系。医疗机构伪造、篡改病历资料的直接后果是该资料不能作为鉴定资料而被排除。同时还要进一步考察被排除的病历资料对于司法鉴定的影响:如果有实质性影响,鉴定因此无法进行的,医疗机构要承担鉴定不能的不利后果,承担相应的赔偿责任;如果没有实质性影响,则仍可继续进行鉴定,则按照鉴定结论的责任程度承担责任。因此,医疗机构承担的后果及责任根据伪造、篡改资料对鉴定的影响来确定。














案例:A医院左足内翻矫正手术案



2014年5月3日至2013年513日,冯某因左足部疼痛半年到疗养院住院治疗,出院诊断:左足距下关节骨性关节炎(其他),左侧马蹄内翻足(其他),左膝关节屈曲(其他),上呼吸道感染(好转),脊髓栓系综合症术后(其他)。



2014513日至2014911日,冯某在A医院住院治疗,并在A医院行左足内翻矫正手术,出院诊断为:左膝关节屈曲畸形,左足马蹄内翻畸形术后。出院后,冯某没有任何好转,于是于2015530日至2015620日到B医院住院治疗,在该院行左膝关节畸形外固定矫形术,出院诊断为先天性左膝屈曲挛缩畸形,出院后仍无任何好转



2015年1217日,冯某到C医院治疗,诊断:左膝关节慢性感染不除外,左膝关节软骨面溶解,脊椎裂术后,膝关节僵硬(左),马蹄内翻足(左)。经A、B两医院的治疗后,冯某不但未得到治愈,反而加重了病情,冯某因此将两医院诉至法院。



在对鉴定材料进行质证阶段,冯某不认可A医院的住院病历,主张该住院病历中的病程记录为伪造,其中病程记录中记载的手术时间为下午,实际为该日上午;麻醉方式为“椎管内麻醉”,实际为“全麻”,手术名称记载与实际不符。2014516日16:00的病程记录记载“镇痛泵在位”,但医嘱单显示镇痛泵的停止时间是该日的上午8时,护理记录也写明镇痛泵已拔出,该病程记录中记载“尿管通畅”,但该日实际并未插尿管;入院记录骨科情况部分记载:“左膝关节屈曲30度畸形”,而患者家属签字的手术知情同意书显示屈曲20度;2014525日病程记录记载今日摄X片,但当日及之后几次均未拍片;入院记录体格检查部分所记录的体温、心率、护理与护理记录记载不一致;另外,其于2016年2月20日第一次到医院复印的病历首页与20166月20日第二次到医院复印的病历首页不一致,第二次病历首页添加了多项内容。对于冯某的异议,A医院解释,其病历书写确实存在一定瑕疵,但主观上并不存在恶意,不存在隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁等情形,应通过司法鉴定确定其责任,病历中记载不一致的内容其同意按照冯某认可的内容进行鉴定。但鉴定机构以冯某不认可A医院提供的病历中病程记录,影响因果关系的评估为由,决定终止冯某与A医院的鉴定工作,只对B医院进行鉴定。司法鉴定意见认为B医院对冯某的诊疗行为存在一定医疗过错,其过错与冯某的损害后果之间存在因果关系,其责任程度为次要责任。



最终,法院推定A医院存在过错,判决其对B医院赔偿责任以外的冯某的损失承担全部的赔偿责任。










案例评析



本案中,A医院提交的住院病历中病程记录与手术安全核查表、医嘱单、护理记录单存在多处矛盾,A医院未能作出合理解释,故法院对A医院病程记录的真实性不予确认。该病程记录的缺失导致病历不全,以致鉴定机构无法进行鉴定,因此法院推定其存在过错,并对B医院承担赔偿责任以外的冯某的损失承担全部的赔偿责任。







延伸思考


在医疗损害责任纠纷中,病历资料是认定医疗责任损害的重要依据,故医疗机构应当及时、准确、完整地写好病历诊疗记录,修改病历时一定要符合规范,保证病历的客观性和真实性。病历完成后不得再次修改,妥善保管,谨防遗失或损毁,避免因此产生的相关风险。


同时要提醒广大患者,门诊治疗中,医方虽然应当在诊疗过程中书写门诊病历,并在诊疗结束后交给患者保存,但随着现在无纸化办公的推行以及电子数据的发展,越来越多的医院采取电子病历的方式,有些医生在诊疗结束后可能会忘记将病历打印给患者。患者虽然也可以在事后到医院查阅、复制,但如果患者认为病历记载与实际不符,又没有相反的证据,不免会造成患方举证困难。因此,如果医方未及时向您提供门诊病历,应主动索要,并仔细保留,这样既便利下次看病时前后病情的核对,又能够及时更正记录上的错误。



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