医方术后复苏救治有效,为何仍被认定存在过错?

【基本案情】


患者王某,2009年因胸闷气短及心前区疼痛,于A医院行冠状动脉造影并行支架植入治疗,2017年12月10日自觉上述症状再次发作,再次于A医院行冠状动脉造影示:左主干病变。2018年1月13日入B医院诊治B医院建议行冠状动脉旁路移植术。完善各项检查,无手术禁忌征,既往高血压、糖尿病病史多年。2018年1月16日在全麻不停跳下行冠状动脉旁路移植术。术后第一天脱离呼吸机,神清,精神差,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性啰音,心率80次/分,律齐,继续抗炎、抗凝、扩冠脉、调脂低流量吸氧等治疗,并转出监护室,于20:00患者突发意识不清,右侧肢体活动欠佳,肌カ偏差,心率在90次/分,血压120/55mHg左右氧饱和度90%,血钾6.3mol/L,血糖测不出,给予利尿剂、胰岛素等治疗,约23:00出现心跳骤停,立即给予胸外心脏按压及抱球呼吸,急请麻醉科气管插管呼吸机辅助呼吸,间断应用副肾、多巴胺、正肾、葡萄糖酸钙等药物,因室颤给予除颠3次,23:50逐渐恢复自主心律,呼之可睁眼,给予行IABP治疗及多巴胺、肾上腺素泵入治疗。患者于术后第二天出现高烧,少尿、内环境紊乱,行血液透析治疗,加用万古霉素,联合抗感染,于1月20日出现双侧瞳孔不等大,右侧肢体无自主活动,左侧肢体肌力弱,行头颅CT示:左侧颞顶枕叶大面积低密度灶,脑室受压,中线结构右偏,诊断急性脑梗死、脑疝?给予脱水、抑酸、强心、保肝等治疗,给予持续保守治疗,病情无好转,于2018年1月31日出院回A医院继续治疗,2018年6月5死于中枢性呼吸循环衰竭;死亡诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、昏迷,脑梗塞后遗症,Ⅱ型糖尿病,糖尿病性足、冠状动脉搭桥术后等。


现患方家属认为B医院存在过错,要求B医院赔偿,起诉至法院,由法院委托平合医患中心进行调解。


家属:我们认为B医院存在过错,应当赔偿。


家属表示:王某本来应当于2018年1月15日进行手术,我们询问了医生才知道手术被取消了。1月16日下午突然通知手术,在没有术前准备及禁食水的情况下进行了心脏手术。1月17日晚8点患者出现血压下降,医方没有及时处理,之后患者出现两次心脏停搏,期间患者血糖高,应有30个单位胰岛素治疗血糖仍高到测不出,并且医方是在患者两次心脏停搏之后才通知的家属。


患者心脏骤停抢救不利,经过抢救虽然恢复了心跳,可始终处于昏迷状态,头颇CT证实为大面积脑梗死,医方心脏外科与神经外科相互推诿病人,始终没有给予患者综合全面的治疗。患者病情逐渐加重,在原手术伤口不愈合的基础上,又出现多处压疮,最终于2018年6月5日去世。


B医院:我院的诊疗行为符合规范,患者术后出现不可扭转的并发症,与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。


B医院:患者主因不稳定心绞痛等入我院,术前检査完善,手术指征明确,术前准备充分,术中手术顺利。术后拔除气管插管后出现意识不清肢体活动障碍等脑梗症状,给予积极治疗并请相关科室会诊指导诊疗。脑梗死是冠脉搭桥术后常见并发症,患者为老年女性,体重88KG,既往高血压、糖尿病病史多年,外周动脉粥样硬化严重,围术期出现脑梗风险大,现有的医疗手段无法完全避免围术期脑梗的发生。在术前己向家属充分说明手术风险以及易发脑部并发症可能,家属充分知晓并签字同意手术。术后发生脑梗后积极救治并请相关科室指导诊疗整个诊疗过程中不存在医疗过错行为。


患者原计划2018年1月15日行手术,鉴于上一台手术时间比计划延长,无法在当天给患者进行手术,于是更改为第二天进行,已告知患者和家属,在这个过程中不存在过错。同时,更改手术时间也与患者术后出现脑梗并发症无任何关系。


如前所述,患者为老年肥胖女性,既往高血压、糖尿病病史多年,周动脉粥样硬化严重,自身基础疾病严重,该患者术后出现脑梗死并发症的概率相较于其他患者偏大。术前向家属充分交代病情及手术风险后,家属表示同意手术并签署知情同意书。我院的诊疗行为符合医学常规,手术过程顺利、术后安返,以上诊疗行为均不存在过错。患者术后第二天发生脑梗死,是现有的医学技术水平所无法完全避免的并发症,并不等于我院的诊疗行为存在过错。


【焦点问题】


从患者家属和B医院的表述来看,争议焦点在于:


1、B医院的诊疗行为是否存在术前准备不充分、血压与血糖控制不及时、脑梗诊断延误,救治不及时及抢救不利等过错?


2、如果存在过错,与患者的死亡有无因果关系?











B医院的诊疗行为是否存在术前准备不充分、血压与血糖控制不及时、脑梗诊断延误,救治不及时及抢救不利等过错?


法医专家:B医院存在过错。


B医院对患者诊断明确。有手术指征,医方手术过程规范。但是,患者是2型糖尿病人,术前血糖高,医方未予关注,并给予葡萄糖液体输入治疗,存在过错。


术后,医方复苏救治有效。但是,对于患者突发意识不清,右侧肢体活动欠佳,肌力偏差等没有及时检查和诊断,医方存在过错。


患者出现昏迷与脑梗诊断偏晚有关,医方存在过错。




B医院的过错与患者的死亡有无因果关系?


法医专家:B医院的过错与患者的死亡存在一定因果关系。


医方术前对于患者血糖没有关注,于术后20小时突发意识不清,右侧肢体活动欠佳,肌力偏差,约23:00突然出现心跳骤停立即给予复苏救治,23:50逐渐恢复自主心律,呼之可睁眼,医方复苏救治有效,但是,对于患者突发意识不清,右侧肢体活动欠佳,肌力偏差等没有分析和诊断,延误了急性脑梗死的诊治而发生了脑疝,加重了病情,医方存在过错,与患者的损害后果有一定因果关系。


患者术前血糖控制欠佳,B医院对于患者糖尿病对手术耐受力的影响及术后并发症的预防评估准备不足。该不足与术后神志丧失及脑水肿等中枢并发症的发生是具有相关性的。


综合考虑,患者自身基础疾病的性质、程度是患者损害后果的主要原因。医方属于次要原因。





后记


调解员与患者、B医院多次沟通后,患者最终与B医院达成调解。


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