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新生儿活产变死产,家属不干了!

【事实经过】

 

2016年7月14日,段女士因足月妊娠入住某医院妇产科,入院诊断:宫内孕38周头位先兆临产、甲状腺功能减退。当晚,段女士出现突发状况,医院考虑胎儿窘迫,短时间不能经阴道分娩,继续待产可能导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病甚至死亡,建议剖宫产结妊娠。段女士于2016年7月15日5:55步入产房,同日8∶50,段女士被推出了手术室,但是段女士的孩子却没能逃过这次厄运,失去了生命。段女士对孩子的死因抱有疑问,于是申请了尸检,尸检结论为“新生儿因宫内窘迫羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡”。段女士还发现,医院有篡改病历的行为,顿时怒火难平,将医院告上法院。

 

 

患方:没有问题医院为什么要改病历?他们肯定有问题!还是大问题!

 

段女士主张:医院对病历进行多处修改。事发后三天我到医院医患办查看了病历,并对档案盒中存放的纸质病历进行了拍照。诉讼过程中,医院提供的病历与此前查看的病历相比存在多处篡改,主要有:患者护理记录中,医院病历增加了7月15日15:36的记录和16:09止呕的记录;分娩记录中总结部分增加了“7、死产”的内容;手术记录单“术后临床诊断”部分,在打印字体内容最后手动增写了“死产”;出院总结中,出院的具体时间、住院天数均有改动,出院诊断部分增加了“产后出血(600ml)”的内容,上级医师栏中增加了“王某”签字。没有问题医院为什么要改病历?他们肯定有问题!还是大问题!

 

涉事医院:上级医生修改病历符合病历书写基本规范,不影响鉴定。

 

医院相关负责人表示:患者提交的病历照片真实性无法核实,该病历照片没有医院的任何证明印记,如何取得、取得时间均无法核实。即使该病历照片真实,也是在患者住院期间取得,属尚未归档的运行病历,归档前上级医生修改病历符合病历书写基本规范。关于添加《分娩记录》“总结”和《手术记录单》“术后临床诊断”添加“死产”诊断,根据《病历书写基本规范》规定“上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任”,上级医师在患者病历归档前,对病历进行审查,发现遗漏诊断,故用手写补充诊断,且分娩记录和手术记录单的其他内容完全一致,从其他内容中关于新生儿的阿氏评分也足以说明“死产”的诊断符合实际情况。关于护理记录的问题,2016年7月15日16:09后打印的记录并非整个住院期间的护理记录,患者出院后再将全部护理记录打印,前后并无实质不同,补录的内容是根据医嘱补录,符合实际情况。两处“死产”的诊断的添加,从其他病历记录中可以得到印证,对医疗行为有无过错、与损害后果之间的因果关系鉴定无任何影响。

 

 

【争议焦点】

从患者与医院的表述来看,双方主要存在以下争议焦点:

 

问题一:医院对病历的修改是否合规?

问题二:医方对病历的补录对鉴定有无影响?

问题三:若无法鉴定,能否推定医方诊疗行为存在过错?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1
医院对病历的修改是否合规?

 

 

律师:医院对病历部分内容进行增写与修改不符合基本规范的规定。

 

从病历对照及诉讼过程可以确认病历存在增写与修改的情形。根据《病历书写基本规范》第三十三条的规定“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改”,涉事医院对病历部分内容进行增写与修改不符合基本规范的规定,其主张添写“死产”的诊断系根据《病历书写基本规范》第七条关于“上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任”的规定,该规定系第七条第二款,根据该条第一款关于“病历出现错字时”应如何进行修改的规定可以判断,本案病历中填写“死产”的情形与该条规定所规范的情形并不相符,涉事医院主张不能成立。

 

 

 

2
医方对病历的补录对鉴定有无影响?

 

 

鉴定机构:会对司法鉴定产生实质影响,无法鉴定。

 

鉴定需参考全部病历,即使在不考虑修改部分内容的情况下进行鉴定,是否“死产”的结果亦对其他部分的鉴定产生影响。因此,在医院修改、增写病历内容的情形下,会对司法鉴定产生实质影响,无法鉴定。

 

 

 

3
若无法鉴定,能否推定医方诊疗行为存在过错?

 

 

 

律师:涉事医院对病历部分内容进行增写与修改导致司法鉴定不能进行,应推定其存在过错。

 

鉴定机构“不予受理”的结果已充分说明,医院修改病历的情形已经对鉴定产生了实质影响,导致有关诊疗过错、因果关系的司法鉴定不能进行。因此,应依法推定其存在过错。

 

 

 

 

综合意见

 

 

涉事医院增写、修改病历时间发生在双方争议发生之后,增写修改内容属于新生儿出生时是活体还是死产这一关键事实,这对于本案医疗过错鉴定程序的启动和责任认定有着极为重大的影响;且涉事医院对于增改病历的行为作出的相应解释与有关的医疗规范规定明显不符。综上,应当依法推定涉事医院存在过错。

 

 

 

后记

 

 

最终,法院推定涉事医院过错与患方的损害后果存在因果关系,并判令其承担相应的赔偿责任。

 

 

 

文生给您提个醒

 

 

根据《侵权责任法》第五十八条的规定,医疗机构存在伪造、篡改病历行为的,应推定其存在过错。但是,过错仅是侵权责任构成要件之一,医疗机构是否承担赔偿责任还需考虑其过错与患者损害之间是否存在因果关系。医疗机构伪造、篡改病历资料的直接后果是该资料不能作为鉴定资料,其最终后果决定于这部分资料对于司法鉴定的影响:如果有实质性影响,造成鉴定客观无法进行的,医疗机构要承担鉴定不能的后果,承担相应的赔偿责任;如果没有实质性影响,则仍可继续进行鉴定,医疗机构承担的后果及责任根据伪造、篡改资料对鉴定的影响承担来确定。

 

 

 

 

 

 

【相关法律】

 

 

《病历书写基本规范》

 

第七条

病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

 

第三十三条 

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

 

《侵权责任法》

 

第五十八条 

患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

  (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

  (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

  (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。